Appel à candidatures

Candidature au Conseil d’administration

2ème Assemblée générale de la Fédération Régionale des CPTS Hauts-de-France. Choisissez votre collège, remplissez le formulaire et envoyez-le en ligne : il arrive directement dans la boîte de la Fédération.

Assemblée générale : 10 décembre 2026
Date limite : mardi 8 décembre 2026

Collège I – CPTSRéservé aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (voix délibérative)

1. Identité des candidats

1 titulaire et 1 suppléant

Titulaire

Nom *

Prénom *

E-mail *

Téléphone

Fonction *

Suppléant

Nom *

Prénom *

E-mail *

Téléphone

Fonction *

2. CPTS représentée

Nom de la CPTS *

Département *

Statut de la CPTS *

ACI signé Association constituée avec lettre d’intention validée Lettre d’intention en cours de validation

Mandat de la CPTS * Je confirme que ma CPTS m’a expressément mandaté·e pour cette candidature

Nom et qualité du signataire du mandat au sein de la CPTS

Le mandat écrit de votre CPTS devra être remis au bureau de la Fédération avant ou lors de l’Assemblée générale.

3. Motivation et disponibilité

Motivation à siéger au Conseil d’administration * En quelques lignes, expliquez ce qui vous motive à rejoindre le CA de la Fédération.

Compétences ou domaines d’intérêt Plusieurs choix possibles

Numérique / SI de santé Communication Finances / gestion Relations institutionnelles Coordination pluriprofessionnelle Prévention / santé publique Formation / pédagogie

Autre (préciser)

4. Ambition de rôle (optionnel) Cette information est recueillie à titre indicatif pour faciliter l’organisation du bureau lors de l’AG.

Candidature au CA uniquement Intérêt pour la présidence / co-présidence Intérêt pour la trésorerie Intérêt pour le secrétariat

5. Engagements

J’ai pris connaissance des statuts de la Fédération Régionale des CPTS – Hauts-de-France et j’en accepte les termes. * Je confirme qu’aucune incompatibilité ne s’oppose à ma candidature au Conseil d’administration. *

Fait à *

Signature (nom et prénom) *

* Champs obligatoires

Collège II – PartenairesRéservé aux personnes morales partenaires (voix consultative)

1. Identité du candidat

Nom *

Prénom *

E-mail *

Téléphone

Fonction au sein de l’organisation *

2. Organisation représentée

Dénomination de l’organisation *

Type de structure *

Organisme public ou para-public Association / réseau de santé Institution de formation ou de recherche Collectivité territoriale Autre (préciser ci-dessous)

Département / périmètre d’intervention

Objet / domaine d’expertise de l’organisation * En quoi vos compétences ou votre objet sont-ils utiles à la réalisation de l’objet social de la Fédération ?

Mandat de l’organisation * Je confirme être dûment mandaté·e par mon organisation pour déposer cette candidature

Les membres du Collège II siègent avec voix consultative au CA. Ils participent aux travaux sans pouvoir décisionnaire sur la gouvernance des CPTS.

3. Motivation et disponibilité

Motivation à siéger au Conseil d’administration * En quelques lignes, expliquez en quoi votre organisation peut contribuer aux travaux de la Fédération.

Compétences ou domaines d’expertise à mettre au service de la Fédération Plusieurs choix possibles

Numérique / SI de santé Communication Finances / gestion Relations institutionnelles Coordination pluriprofessionnelle Prévention / santé publique Formation / pédagogie Recherche / évaluation

Autre (préciser)

4. Engagements

J’ai pris connaissance des statuts de la Fédération Régionale des CPTS – Hauts-de-France et j’en accepte les termes. * Je confirme que mon organisation adhère aux principes directeurs de la Fédération (autonomie des CPTS, non-substitution, indépendance) et qu’aucune incompatibilité ne s’oppose à cette candidature. *

Fait à *

Signature (nom et prénom) *

Les membres du Collège II siègent avec voix consultative, dans la limite de 5 administrateurs partenaires.

* Champs obligatoires

Vous préférez le papier ? Téléchargez le formulaire Collège I (PDF) ou Collège II (PDF) et renvoyez-le signé à contact@frcpts-hdf.fr avant le 8 décembre 2026.